FORMULAIRE ADULTE/COUPLE/FAMILLE   FORMULAIRE ENFANT/ADOLESCENT

INFORMATIONS SUR LA/LES PERSONNE/S CONCERNÉE/S
Votre nom *

Votre prénom *

Votre date de naissance * (jj/mm/aaaa)

Votre numéro de téléphone*

Votre courriel*

INFORMATIONS SUR LE/LA CO-DEMANDEUR/E

Nom

Prénom

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Téléphone

Courriel

SERVICE(S) REQUIS
Thérapie de coupleMédiation familialeThérapie familiale/coparentalitéThérapie individuelle (psychologie)Suivi individuel (psychoéducation)Guidance parentale/coaching parentalSuivi individuel (travail social)

Etes-vous séparés?*
NonOuin/a

Si oui, votre dossier est-il judiciarisé?*
NonOuin/a

Type de rencontre :
---ÉvaluationSuivi

MOTIFS DE LA DEMANDE

J'ai connu la clinique EFS par le biais de :
---École/garderieParent/amiClient actuel/ancien de la cliniqueMédecinCLSCPublicité journalPages jaunes papierPages jaunes internetPublicité InternetAutre